Bạn đọc hỏi: Tôi đi làm tại một doanh nghiệp và đã tham gia BHXH tại doanh nghiệp được 10 năm. Vậy, tôi muốn biết: Trong trường hợp nào người lao động được hưởng chế độ ốm đau của BHXH? Thời gian được nghỉ, và mức hưởng ra sao?

- Về nội dung này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: Chế độ ốm đau là một trong những chế độ người tham gia BHXH bắt buộc được hưởng khi bản thân hoặc con cái của họ bị ốm đau bệnh tật.

Chế độ ốm đau là một trong những chế độ người tham gia BHXH bắt buộc được hưởng khi bản thân bị ốm đau, bệnh tật.

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau BHXH

Căn cứ Khoản 1, Điều 3, Mục I Thông tư 59/2015/TT-BLDTBXH quy định chi tiết về điều kiện được hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động đóng BHXH như sau:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

Cơ quan BHXH cũng lưu ý những trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau BHXH, gồm:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP.

b) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

Thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau BHXH

Căn cứ theo Điều 5, 6 Thông tư 59/2015/TT-BLDTBXH quy định chi tiết về thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động đóng BHXH như sau:

- Đối với bản thân người lao động

a) Thời gian nghỉ ốm hưởng BHXH

Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng:

+ Tối đa 30 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;

+ Tối đa 40 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Tối đa 60 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;

+ Với ngành nghề nặng nhọc, độc hại: Người lao động được thêm 10 ngày/năm so với điều kiện bình thường.

b) Mức hưởng BHXH khi ốm đau

Cách tính chế độ ốm đau hưởng BHXH: Mức hưởng chế độ ốm đau BHXH cho mỗi ngày nghỉ việc = 75% mức bình quân tiền lương tháng đóng BHXH của 24 tháng liền kế trước khi nghỉ.

Cụ thể, công thức tính chế độ ốm đau của BHXH trong trường hợp này như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau BHXH = {(1)/24} x 75% x (4)

Trong đó:

(1) Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

(4) Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau.

Như vậy, số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của người lao động càng lớn thì mức hưởng nhận được sẽ càng cao.

- Trường hợp người lao động nghỉ ốm dài ngày

a) Thời gian nghỉ ốm đau hưởng BHXH: Theo danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày của Bộ Y tế. Người lao động được nghỉ dài ngày do ốm đau hưởng BHXH như sau:

+ 180 ngày bao gồm nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần (75%).

+ Nếu quá 180 ngày thì chỉ tối đa bằng thời gian đóng BHXH.

b) Mức hưởng chế độ ốm đau BHXH đối với bệnh cần chữa trị dài ngày: Để tính mức hưởng BHXH chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động cần xác định được 3 yếu tố sau:

(1) Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

(2) Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)

(3) Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Khi đó công thức tính mức hưởng chế độ BHXH đối với bệnh dài ngày của người lao động như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = (1) x (2) x (3)

Cụ thể, trong 180 ngày nghỉ đầu được tính theo tỷ lệ 75% của (1)/1 ngày nghỉ hưởng chế độ

Trường hợp có số ngày nghỉ ốm dài ngày lớn hơn 180 ngày. Những ngày sau sẽ được tính theo công thức:

65% (1) nếu đóng BHXH > 30 năm.

55% (1) nếu đóng BHXH 15 năm < t < 30 năm.

50% (1) nếu đóng BHXH < 15 năm.

- Con cái của người lao động bị ốm

a) Thời gian hưởng BHXH khi con bị ốm

+ 20 ngày làm việc/năm nếu con < 3 tuổi

+ 15 ngày làm việc/năm nếu con 3 tuổi < x < 7 tuổi

b) Mức hưởng chế độ ốm đau BHXH khi con ốm

Người lao động căn cứ theo các chỉ số sau:

(1) Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

(4) Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

Công thức tính mức hưởng BHXH chế độ ốm đau khi con ốm như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau = {(1)/ 24} x 75% x (4)